Parmi de nombreuses dispositions, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé a prévu de resserrer la coopération entre les établissements publics de santé, en remplaçant un dispositif facultatif qui existaient précédemment, les communautés hospitalières de territoire, par des groupements hospitaliers de territoires (GHT) obligatoires autour d’un « établissement support ».  Sans imposer la fusion, le dispositif tendait à organiser une coopération étroite entre établissements, notamment en imposant un projet médical unique et des instances de gouvernance communes.

Le GHT s’appuie en effet sur une stratégie partagée : projet médical partagé, mise en commun de fonctions (achats, informatisation médicale, formation), transferts d’activités entre établissements, mutualisation des ressources.

L’IGAS (Inspection générale des Affaires sociales) a tiré, en décembre 2019, un bilan de l’application de la loi sur ce point, qui montre des résultats positifs et des points faibles à corriger. 135 GHT ont « pris la place » de 850 établissements, avec, inévitablement, des périmètres disparates, ce qui, hormis certaines situations particulières, n’est pas jugé critiquable. Les instances de gouvernance communes fonctionnent correctement, même si certaines (notamment celle relative au dialogue social et l’instance réservée aux élus locaux) ne fonctionnent pas ou peu. Les Projets médicaux partagés (PMP) sont de qualité. Reste à mesurer leurs résultats et surtout à corriger leurs limites : l’articulation avec le secteur médicosocial, l’hospitalisation à domicile ou les soins de ville reste insuffisante. Or, depuis le vote de la loi de 2016, c’est désormais une meilleure unification du système de soins dans son ensemble qui est visée, ce qui va bien au-delà de la rationalisation des seules filières de soins hospitalières. La dynamique d’intégration des établissements a progressé mais inégalement : les endroits où elle marche bien sont ceux où l’établissement support est solide. Or, dans certains cas, les CHU qui jouent ce rôle sont handicapés par une situation financière difficile. La mutualisation des fonctions support reste hétérogène : l’intégration de la fonction achats est avancée, la mutualisation des ressources médicales est inégale, l’informatique parfois très en-deçà des attentes, au point qu’il n’existe pas de dossier patient unique.

Les GHT sont donc au milieu du gué, avec une part des établissements en avance, une autre en retard, la majorité étant « en construction ». La mission recommande pour l’avenir de veiller à la bonne intégration des hôpitaux de proximité dans les GHT pour pouvoir mieux « graduer » l’offre de soins et faciliter une collaboration avec la médecine de ville. Elle évoque aussi la perspective de créer un GHT territorial qui se substituerait aux établissements actuels, ce qui simplifierait le paysage.

Le rapport rappelle en tout cas le prix du temps : réformer un système sanitaire ne peut se faire rapidement. Le regroupement des établissements de santé est souhaité depuis longtemps, par souci d’économies mais aussi de meilleure qualité. II est en cours, même s’il emprunte une voie moins nette que la fusion, mais sa réussite est inégale selon les lieux. Il faut absolument aller plus loin et instituer des coopérations entre les médecins de ville et les établissements, avec, là aussi, des collaborations dans le domaine des soins. Cela néanmoins prendra des années, d’abord pour convaincre chacun de cette nécessité, ensuite pour formaliser les actions, puis pour mesurer et améliorer leurs résultats. Tout est long…