23/09/2018

Les 54 mesures du plan santé ont été présentées par le gouvernement le 18 septembre dernier. Elles concrétisent les orientations de la « Stratégie de transformation du système de santé » lancée en février 2018, qui insistait sur la nécessité d’une transformation d’ensemble du système, ville comme hôpital, pour améliorer la qualité des soins et encourager des pratiques collectives de prise en charge des patients. Le plan santé est le résultat des concertations menées depuis lors avec les institutions du monde de la santé, Haute autorité de santé, Assurance maladie, représentants professionnels des soignants et fédérations d’établissements de santé.

Le plan se présente comme une révolution organisationnelle (« Nous devons restructurer notre système de santé pour les 50 ans à venir », selon le Président de la République), en tout cas comme un plan global. Il a été bien accueilli, à l’exception des infirmiers qui se plaignent (sans doute à juste titre) que, tant qu’à faire des promesses d’améliorations statutaires, il aurait fallu ne pas songer seulement aux médecins hospitaliers public, qui ont à cette occasion obtenu quelques mesures favorables. Quant aux orientations prises, les commentateurs les jugent, pour la plupart, « salutaires »[1].

Le plan a des qualités : il ne coûte pas cher (3,4 Mds sur quatre ans, financés par un relèvement du taux d’augmentation de l’ONDAM (objectif national des dépenses de santé de l’assurance maladie), il ne heurte pas les médecins libéraux puisqu’il ne leur impose aucune contrainte, il est centré sur la plus forte attente des usagers, l’accès aux soins. Il soulève pourtant des réserves : il pointe très bien les difficultés à régler, c’est vrai, mais esquive les réformes d’ampleur pour un saupoudrage habile de mesures qui risquent d’être peu opérantes. Examinons-le.

Accès aux soins de ville et coordination des soins : un projet qui manque de crédibilité

Les carences actuelles de l’accès aux soins et de la coordination ville-hôpital

• Une étude d’avril 2017 estime à 3,9 millions le nombre d’habitants qui vivent dans des zones où la situation de l’offre de santé est alarmante et à 4,8 ceux qui vivent dans des territoires délaissés. Depuis 2010, malgré toutes les mesures prises, les zones touchées se sont étendues, pas seulement pour l’ambulatoire : dans les établissements de santé, et pour l’essentiel ceux des zones déshéritées, 27 % des postes à temps plein et 47% des postes à temps partiel sont vacants[2]. Les aides financières mises en place depuis longtemps n’empêchent rien.
• Partout, les urgences hospitalières sont saturées. La situation empire : en 12 ans, selon un rapport du Sénat de juillet 2017, le nombre de « passages » a augmenté de 40 %. L’activité des urgences correspond en grande partie à leur vocation mais une majorité de demandes pourrait être prise en charge par la médecine de ville. De fait, la loi prévoit une permanence obligatoire des soins par les médecins libéraux mais, comme le dispositif s’organise par volontariat, il fonctionne mal.
• Enfin, en médecine ambulatoire, l’exercice isolé est la dominante et, en l’absence d’outils de coordination, le système de soins reste cloisonné entre ville et hôpital, ce qui est particulièrement préjudiciable au bon suivi des malades chroniques.

Quelles mesures du plan santé pour un meilleur accès aux soins ?

• Le plan remet à l’ordre du jour une structure de coopération entre les acteurs de santé créée par la loi santé du 26 janvier 2016, les communautés professionnelles de territoires de santé (CPTS). Sur une zone de 20 000 à 100 000 habitants, la formule incitait les professionnels à s’organiser sur une base volontaire pour mieux prendre en charge collectivement un problème de santé, avec une aide, le cas échéant, de l’Etat. Il n’existe aujourd’hui que 200 projets, peu soutenus par l’Etat, qui tiennent manifestement du militantisme et auxquels il faudrait donner de la force et les moyens de gérer leur projet[3]. L’objectif du plan de santé de septembre 2018 est de généraliser ce dispositif et de lui assigner, contre rémunération, des missions précises et décisives : garantir l’accès à un médecin dans la journée en cas d’urgence, garantir pour tous l’accès à un médecin traitant, organiser l’accès aux médecins spécialistes « dans un délai approprié », organiser et sécuriser les passages entre ville et hôpital, maintenir à domicile les personnes fragiles, âgées ou souffrant de polypathologies. Pour autant, les CPTS doivent être des « structures légères »…

Pour donner de la consistance à un projet encore imprécis, un plan de déploiement doit être établi prochainement et une négociation conventionnelle organisée en 2019 pour définir la compensation financière de ces nouvelles missions.

Que recouvre ce projet, qui répond, c’est indéniable, à de réels besoins ? Sans doute un malentendu : les représentants des médecins libéraux le présentent comme non obligatoire, fondé sur un contrat avec l’Etat librement négocié et rémunéré. Le Président de la République reconnaît qu’il n’y aura pas de contrainte mais évoque une « garantie » donnée à la population et promet que « plus un médecin n’exercera en 2022 de manière isolée ». Mais il n’évoque que 1000 CPTS à horizon 2022, ce qui sera loin de couvrir toute la population. Facultatives et insuffisamment encadrées, voire diluées dans des recommandations formelles, ces structures ne serviront pas à grand-chose, comme c’est le cas aujourd’hui de la permanence de soins : en faire un outil de transformation du système de soins impliquerait un projet défini, construit, piloté surtout…et contrôlé. D’autant qu’au gré des pages du plan, l’on découvre d’autres projets quelque peu fumeux : mise en place d’équipes gériatriques pour prévenir l’hospitalisation des personnes âgées en urgence ou création de « gestionnaires de lits » au niveau territorial en charge de trouver des lits hospitaliers vacants…Qui organise, qui pilote, qui finance et sur quel engagement de coordination et de temps passé ?

• Quant à la création de 400 emplois de médecins salariés en exercice mixte (libéral et hospitalier) affectés dans les déserts médicaux, l’importance des postes salariés actuellement vacants rend quelque peu dubitatif sur son efficacité. Enfin, la création de 4000 postes d’assistants médicaux, attribués, avec priorité aux déserts médicaux, aux médecins qui travaillent en cabinet de groupe et relèvent d’une CPTS, laisse rêveur. Autant la multiplication des infirmiers en « pratique avancée », qui recevraient délégation du médecin pour suivre, sous son contrôle, des malades chroniques, voire procéder à une pré-consultation, permettrait d’économiser du temps médical, autant on comprend mal le financement par l’assurance maladie de personnels de secrétariat qui vérifient les vaccinations et (sic) aident les personnes âgées à se déshabiller. Le rapprochement avec les assistants dentaires ou radiologiques, qui participent aux soins, n’a pas de sens. Depuis des décennies, dans nombre de pays étrangers, c’est la bonne utilisation des personnels paramédicaux qui peut pallier la réduction du temps médical. Or, s’agissant des « pratiques avancées » l’administration a tant tardé à faire paraître les textes qu’il faudra attendre plusieurs années désormais pour que le dispositif prenne forme.
• Enfin, l’annonce d’un espace numérique personnel qui contiendra le DMP (dossier médical personnel) généralisé en 2018 semble une bonne nouvelle : l’inquiétude perdure toutefois sur la qualité du DMP, qui certes contient des informations utiles (données de remboursement des 24 derniers mois et compte rendus d’hospitalisation) mais semble difficile à consulter pour un médecin pressé (il empile des documents sans les structurer) et risque de ne pas être bien mis à jour.

Organisation et tarification hospitalières, promotion de la qualité des soins, réforme des études médicales : des objectifs nécessaires, des mesures dérisoires

L’organisation hospitalière 

La réforme prévoit de revoir la hiérarchie des établissements de santé en distinguant 3 niveaux, les hôpitaux de proximité, destinés aux soins courants, notamment des malades chroniques, sans activité de chirurgie ni d’obstétrique, les « hôpitaux de recours » et les CHU « ultra-spécialisés ».

Le projet est intéressant : il anoblit les soins de proximité, il impose la rénovation et la démultiplication des anciens « hôpitaux locaux », devenus depuis quelques années « hôpitaux de proximité ». Ces 242 établissements, situés dans des territoires vieillis et sous-dotés médicalement, participent aux soins de premier recours et à l’orientation des malades. Les généraliser, renforcer leurs missions, les labelliser représente un projet fort, qui implique aussi la reconversion de ceux des centres hospitaliers dont l’activité est faible. Le projet le prévoit : pour autant, cette restructuration hospitalière, mille fois engagée, a jusqu’ici échoué. Il faudra de l’énergie et de l’argent pour la réaliser. La même question revient aussi en boucle : on peut créer des structures de proximité, comment y attirer des soignants pour délivrer les soins ?

La tarification et la qualité des actes médicaux

En milieu hospitalier, le constat n’est guère discuté : la tarification à l’activité (T2A), qui n’est pas une tarification à l’acte » mais à la pathologie, crée une dérive inflationniste d’actes inutiles parce qu’elle privilégie à l’excès des prises en charges techniques (césariennes, cataractes, chirurgie orthopédique…). Ce mode de tarification, bien adapté à la prise en charge de pathologies aiguës, ne l’est pas à celle de malades chroniques. De plus, les tarifs appliqués ne sont pas représentatifs des coûts : ce sont des coûts moyens, mal revalorisés et qui incitent à tricher.

Dans ces conditions, la réforme de la tarification hospitalière doit être globale et pas par petits bouts : le rapport Véran de 2017 l’avait bien compris qui proposait de combiner la T2A et deux autres types de tarifs (actes lourds et forfait pur et simple) en fonction du type de pathologie. Or, la réforme actuelle prévoit d’appliquer une tarification forfaitaire à la prise en charge de deux pathologies chroniques seulement (diabète et insuffisance rénale) qui, de fait, s’y prêtent bien, tout en annonçant vouloir tout réformer à horizon 2022.  En outre, sur 72 Mds de soins hospitaliers publics, le plan santé porte de 60 à 300 millions une prime d’incitation à la qualité fondée sur le recueil d’indicateurs de qualité discutables. Ces décisions, dérisoires, font douter de la détermination annoncée à aller plus loin. De plus, le plan ne comporte aucune mesure réformant la tarification à l’acte des médecins libéraux.

Dérisoires, le sont aussi les annonces de la rédaction de « Guides » destinés à tous les médecins pour une meilleure prise en charge de maladies chroniques ou de la publication d’indicateurs d’efficacité clinique pour une dizaine de pathologies, sans mention d’éventuelles conséquences sur la prise en charge par l’assurance maladie. La Haute autorité de santé (HAS) crache depuis 15 ans des guides, des indicateurs, des fiches de bonne pratique sans aucune efficacité (ces documents ne sont pas lus). La réduction promise des actes non pertinents (radiologies, analyses, opérations inutiles, prescriptions médicamenteuses), qui se chiffrent, toutes les analyses le montrent, par milliards, ne sera pas obtenue par des réformes d’affichage. Une révision de la nomenclature pourrait y contribuer, qui baisserait le tarif d’actes techniques pratiqués en excès : elle est annoncée mais sans autre précision et l’on peut craindre qu’elle n’encourage les dérives technicistes de la médecine actuelle.

Les études médicales

La suppression du numérus clausus et la réforme des études médicales, dont les défauts sont patents, sont de bonnes réformes, même s’il faudra gérer, à terme, la libéralisation du nombre de médecins. Cependant, annoncer que tous les étudiants inscrits en licence pourront rejoindre les études médicales en 2^e ou 3^e année n’a pas de sens. Le système restera sélectif et la conciliation entre une volonté d’ouverture au départ, une sélection plus tardive et une formation organisée par apprentissage reste à inventer.

Au final, le plan annoncé soulève surtout doutes et inquiétudes. L’on peine à voir comment il pourrait aider à dominer la crise actuelle des hôpitaux publics, dont les moyens n’augmenteront pas et dont la rationalisation sera lente à produire des économies. Les mesures sur un des secteurs le plus en souffrance, la psychiatrie, sont déclaratives et de faible portée. Il est peu probable que la plan mette fin aux déserts médicaux, à l’embolisation des urgences, aux actes inutiles et aux gaspillages, même si tels sont les objectifs annoncés, tant les mesures sont en décalage avec les ambitions : plan de communication ? Montagne et souris ? Le soupçon taraude. Le contenu effectif de la future loi de santé clarifiera l’appréciation. En attendant, le grand soir, ce n’est pas pour aujourd’hui et peut-être même pas pour demain.

Pergama.

Cette semaine, une nouvelle fiche concours dans le dossier “Questions de société”

Asile et droit d’asile

[1] Voir l’article « Plan santé : des intentions salutaires », Le Monde, 20 septembre 2018

[2] Chiffres du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers.

[3] Voir un rapport IGAS « Déploiement des CPTS », août 2018, incisif sur la faiblesse du dispositif.