Qui peut comprendre une grève de médecins qui, au sommet des revenus professionnels, réclament le maintien d’avantages financiers discutables à l’heure où les déficits menacent notre modèle social ? C’est pourtant ce qui s’est passé en ce mois de janvier.  L’exil à Bruxelles, organisé, devant les caméras, de 1500 chirurgiens et anesthésistes afin d’échapper aux réquisitions mais aussi, selon les termes du Président de l’Union des chirurgiens de France, pour « créer une situation sanitaire insupportable », suggère que le mouvement n’a pas pour but de défendre les patients. Les médecins demandaient la suppression de certaines dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 récemment adoptée, qui mettraient à mal la médecine libérale.

Le constat: une loi de financement édulcorée, un gouvernement qui recule 

Il est vrai que, dans sa version d’origine, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (PLFSS) était rude :  sa priorité était d’amorcer la réduction, en 2026, de l’énorme déficit social de 2025 (- 23 Mds, tous risques confondus, en augmentation de 7,7 Mds par rapport à 2024), déficit dont les dépenses de santé représentent l’essentiel (17,2 Mds). L’objectif du PLFSS 2026 était de ramener le déficit global à 17,5 Mds et, pour le risque maladie, de passer de 17,2 à 12,5 Mds.

Pour ce faire, la progression de l’ONDAM (objectif national des dépenses de l’assurance maladie) était fixée à + 1,6 %, loin des 4 % qui aurait représenté l’évolution « spontanée » des dépenses, c’est-à-dire les besoins à réglementation inchangée.

Pour les médecins, plusieurs dispositions restrictives étaient prévues : pour limiter ce que le projet appelait des « phénomènes de rente » permettant à certaines spécialités médicales, comme la radiothérapie, de bénéficier d’un revenu jugé disproportionné, le ministre, à partir d’une analyse prouvant le caractère excessif des rémunérations perçues, pouvait habiliter le directeur général de l’Union des caisses nationales d’assurance maladie (UNCASS) à baisser les tarifs si la convention négociée avec les médecins ne le faisait pas. L’UNCASS était également appelée à fixer les tarifs des forfaits techniques en imagerie médicale sur le fondement d’études nationales de coût de charges du secteur.

Autres mesures, pour limiter l’augmentation des dépassements d’honoraires des médecins dits de secteur 2 (honoraires libres non remboursés par la sécurité sociale), une sur-cotisation était instituée sur le montant de ces « honoraires libres » et,  pour freiner l’augmentation annuelle des dépenses d’indemnités journalières maladie en cas d’arrêt de travail, passé de 2,9 % de 2010 à 2019 à 6,3 % aujourd’hui, le PLFSS fixait à un mois maximum la durée d’arrêt fixée lors de la première prescription.

Enfin, le texte prévoyait des pénalités si le médecin ne remplissait pas le dossier médical partagé du malade mis en place par l’assurance maladie.

Le PLFSS n’épargnait pas non plus les assurés, appelés à supporter, outre le gel de toutes les prestations sociales, une extension et un doublement des franchises médicales et participations forfaitaires mis en place dans le domaine des soins. Certains malades en ALD (affections longues et durables) voyant en outre leurs droits réduits.

Tel quel, le PLFSS 2026 a été soumis à une discussion parlementaire qui, menée hors menace de faire jouer l’article 49-3, ce qui aurait permis de protéger les objectifs initiaux mais exposé le gouvernement à censure, a fait prévaloir la recherche de consensus : de ce fait, son contenu a été édulcoré et une partie des mesures de rigueur qu’il prévoyait ne figurent plus dans la loi finalement promulguée le 30 décembre 2025 : la progression de l’ONDAM a en définitive été fixée à 3,1 % ; s’agissant des patients, ni le gel des prestations sociales, ni l’extension et le doublement des franchises médicales et participations forfaitaires des malades ne figurent plus dans le texte définitif ; s’agissant des médecins, la cotisation supplémentaire sur le montant des honoraires libres a sauté ; le plafond d’un mois sur la première prescription des arrêts de travail (2 mois en renouvellement) a été maintenu mais le texte de loi précise désormais que les médecins peuvent le dépasser en justifiant leur décision par l’état du patient ; le Conseil constitutionnel a supprimé de la loi certaines dispositions jugées étrangères à son objet financier, telle l’obligation, sous peine de pénalités, de reporter dans le dossier médical partagé les indications sur la situation médicale de l’assuré. Cependant, certaines mesures coercitives ont été maintenues, dont l’une irritait particulièrement les médecins : la possibilité de modifier à tout moment la hiérarchisation de certains actes médicaux lorsqu’il apparaît que leurs conditions de production ont significativement évolué, ce qui peut entraîner, si la convention médicale n’en avalise pas les conséquences, une modification par la sécurité sociale des conditions de prise en charge de ces actes par l’assurance maladie, en clair une baisse du tarif.

Les médecins grévistes continuaient par ailleurs à protester contre la limitation des arrêts de travail alors que celle-ci n’a plus rien de contraignant. Ils incriminaient « l’attitude générale des pouvoirs publics » qui voudraient remettre en cause les principes de la médecine libérale. Ils réagissaient ainsi à une « hostilité d’atmosphère », qui remettrait en cause leurs intérêts. De fait, deux projets de texte les irritaient, celui relatif à la lutte contre les fraudes sociales et la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux.

Le premier projet contient des dispositions qui concernent les médecins : il permet l’accès des personnels de sécurité sociale aux bases de la Direction générale des finances publiques sur le patrimoine des personnes soupçonnées de fraude et alourdit les sanctions envers les médecins fraudeurs. Il prévoit que l’organisme d’assurance maladie peut imposer aux médecins une procédure contraignante de « mise sous objectif » des prescriptions d’arrêts maladie, dispositif de contrôle que les médecins en grève assimilent à des « quotas ». « Nous ne sommes pas des fraudeurs » déclarent les grévistes. Pour autant, selon la note annuelle de suivi et d’évaluation de la fraude sociale du Haut conseil du financement de la protection sociale (janvier 2026), les professionnels de santé sont à l’origine de 68 % des montants détournés, les établissements de 24 % et les assurés de 18 %.

Le deuxième projet de texte, pour lutter contre les déserts médicaux, institue une autorisation d’installation des médecins qui, dans les zones considérées comme correctement dotées, ne sera délivrée que si elle fait suite à la cessation d’activité d’un médecin de même spécialité. Pour autant, cette proposition de loi n’est pas soutenue par le gouvernement et son adoption est loin d’être certaine, même si, pour la première fois, après 15 ans de mesures inefficaces pour inciter les médecins à s’installer dans les déserts médicaux, l’intérêt de la population y prévaut sur celui des médecins.

Le 16 janvier dernier, le gouvernement, loin d’assumer sa volonté d’encadrer certaines prescriptions, de limiter certains revenus et de mieux réguler la profession médicale, a reculé face aux médecins. Il annonce qu’il modifiera les dispositions votées il y a moins d’un mois qui permettent au ministre ou au directeur général des organismes de sécurité sociale de modifier, à certaines conditions, le classement et le tarif des actes. La ministre de la santé s’est, de plus, engagée à supprimer du projet de loi sur la fraude la disposition qui aurait permis aux responsables de l’assurance maladie d’imposer à un médecin une « mise sous objectif » dans le domaine des arrêts de travail avec indemnités journalières.  La grève a été suspendue. Tout s’est passé comme si le gouvernement n’osait pas faire front, écartelé entre la révérence traditionnelle de la droite envers les professions libérales et l’impératif de lutter contre des dépenses injustifiées.

Limiter des privilèges et les abus, agir pour le bien commun ?

Les dispositions inscrites dans les projets sur la répartition des médecins sur le territoire et sur la fraude sociale comme dans la première version de la loi de financement (PLFSS) se justifiaient pleinement.

Les déserts médicaux progressent : compte tenu des fortes inégalités de densité de médecins généralistes entre départements, le rapport 2025 d’évaluation des politiques de sécurité sociale chiffre à 25 % la part de la population résidant dans une zone où l’accessibilité aux soins est faible. La Cour des comptes, dans un récent rapport sur Les aides à l’installation des médecins libéraux (novembre 2025), souligne au demeurant que l’indicateur alors utilisé surestime l’offre, un nombre non négligeable de généralistes pratiquant en « exercice particulier » (sport, urgences, esthétique) sans participer aux soins courants. Pour ce qui est des spécialistes, la situation est pire : la densité pour 100 000 habitants va de 72 dans l’Ain à 297 dans le Rhône et 702 à Paris. En 2025, une étude de Que choisir, qui publie régulièrement des données sur la densité médicale dans les territoires, montre que, depuis 10 ans, la situation s’est détériorée dans les zones déjà faiblement dotées et améliorée dans celles qui étaient déjà bien pourvues. Les pouvoirs publics doivent donc mieux réguler les installations, d’autant qu’un récent rapport de la Cour des comptes (Les aides à l’installation des médecins libéraux, novembre 2025) juge que les incitations financières mises en place sont compliquées, coûteuses (205 M€ en 2023) et n’ont pas démontré leur efficacité.

Surtout, alors que 38 % des spécialistes relevaient du secteur à honoraires libres en 2003, ils sont 56 % aujourd’hui. De ce fait, les spécialistes se concentrent tout naturellement dans les régions à forte densité urbaine où le revenu moyen est plus élevé qu’ailleurs : près de deux tiers exercent dans quatre régions (Île-de France, 31 %, Auvergne Rhône-Alpes,13 %, PACA, 11,5 % et Nouvelle Aquitaine, 9 %, bien évidemment, pour l’essentiel, dans les métropoles. Il faut dire que l’acte peut être cher : le taux de dépassement moyen des actes facturés en dépassement est de 80 % mais peut bien évidemment être beaucoup plus élevé. En cabinet libéral de secteur 2, les honoraires libres représentent désormais près d’un tiers des honoraires, ce qui renchérit l’accès à la santé. Dans ces conditions, il était légitime que les pouvoirs publics veillent non seulement à une meilleure répartition de l’offre mais aussi à une limitation des honoraires libres qui augmentent les inégalités d’accès aux soins.

Ce choix était d’autant plus compréhensible que les revenus moyens de certains spécialistes sont très élevés. La DREES, (Revenus des médecins libéraux, Études et résultats, décembre 2024), mesure les revenus d’activité des médecins hors charges, tout en y intégrant les dividendes des sociétés d’exercice libéral qu’ils possèdent. En 2021, le revenu d’activité moyen annuel des généralistes était de 98 000 € ; il atteignait, en secteur 2, pour les spécialités chirurgicales, 181 700€ ; les radiologues percevaient en moyenne 203 000€, les ophtalmologues 213 000 € et les radiothérapeutes 486 000 €. Pour éclairer la notion de moyenne, la DREES a mentionné le rapport interdécile de ces revenus, qui mesure l’écart entre les 10 % dont la rémunération est la plus faible et les 10 % qui perçoivent la plus élevée : dans de nombreuses spécialités, ce rapport avoisine 6.

L’on comprend mieux la disposition qui figure dans la loi de financement de la sécurité sociale 2026 qui autorise le ministre, à modifier d’office le tarif de certains actes. L’assurance maladie, dans son recueil annuel de propositions tendant à préparer le PLFSS, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses, note que, dans certains secteurs d’activité médicale, le coût moyen de l’acte est très inférieur au montant de sa prise en charge par l’assurance maladie, beaucoup trop favorable. Les secteurs concernés sont la radiothérapie, la radiologie, la biologie médicale, la dialyse, l’audioprothèse, tous domaines qui ont bénéficié d’une amélioration de la performance des matériels utilisés pour effectuer des actes techniques, ce qui a augmenté la productivité médicale et la profitabilité de certaines activités. Nul doute que la même analyse pourrait aussi s’appliquer à certaines spécialités chirurgicales qui font appel aujourd’hui à des robots ou aux ophtalmologues qui réalisent à la chaine 15 ou 20 opérations de la cataracte en demi-journée grâce à un matériel très performant.

Ces données expliquent la hiérarchie des rémunérations entre spécialistes. Ce sont ceux qui délivrent le moins d’actes techniques (pédiatres et psychiatres) qui sont les moins bien rémunérés, en dessous de 100 000 €/an : ils ne font guère que des consultations. Les autres doublent ou triplent leur revenu en multipliant des actes techniques dont la rémunération n’est pas économiquement « juste ».

En réalité, la disposition qui figure aujourd’hui dans la loi de financement pour corriger cette anomalie (celle dont la ministre de la santé souhaite aujourd’hui l’abrogation) est trop timide : elle se présente d’ailleurs comme dérogatoire au dispositif existant. Aujourd’hui, après classement des actes médicaux par un Haut Conseil des nomenclatures et par des Comités professionnels, les tarifs sont fixés par voie conventionnelle. Les représentants des médecins libéraux sont associés à la fois au classement des actes médicaux et à la fixation des tarifs de leur rémunération supportés par l’assurance maladie. Il est difficile d’envisager qu’une telle procédure conduise à la remise en cause de tarifs trop généreux. Il serait plus équitable que le prix des actes versé aux médecins soit fondé sur une analyse des coûts opérée par des experts indépendants. A ne proposer qu’une « dérogation » ponctuelle, le gouvernement circonscrivait excessivement le débat de principe sur le « juste prix » des prestations médicales techniques. Par ailleurs, la difficulté manifeste à « hiérarchiser » les actes et à fixer leur coût quand les techniques de production évoluent rapidement (la révision de la nomenclature est en cours mais prend des années tant le dispositif est complexe) est un argument majeur pour abandonner le paiement à l’acte, qui est, de plus, par nature, inflationniste : de 20 à 30 % des actes seraient inutiles et, parmi eux, des actes onéreux de radiologie.

Sur tous ces sujets, on mesure les limites de la conciliation entre l’exercice libéral et la socialisation des coûts : le système dysfonctionne dès lors que l’assurance-maladie supporte les coûts tandis que, parallèlement, les médecins veulent maîtriser le choix de leur installation, rester libres du montant de leurs honoraires et maintenir le tarif des actes tel qu’il était avant les gains de productivité apportés par le progrès technique.

Mais le contexte actuel ne se prête pas à poser les bonnes questions et les médecins sont, avec les agriculteurs, nos vaches sacrées. La LFSS définitive a abandonné l’occasion de limiter certains abus et la version votée risque fort d’être modifiée pour faire disparaître la seule disposition contraignante qu’elle contenait encore.

Un contexte financier inquiétant, le risque d’altérer la protection des plus modestes

 La situation financière est pourtant tragique.

Le déficit du régime d’assurance maladie est endémique depuis 35 ans et les perspectives sont sombres. En juin 2025, la Commission des comptes de la sécurité sociale anticipait, hors mesures de redressement, un déficit en détérioration constante, atteignant presque 20 Mds en 2029. En avril 2025, le Premier ministre a demandé au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie d’établir « un diagnostic partagé des causes des déséquilibres financiers » et « d’identifier les leviers possibles de rétablissement ». Il en est résulté un rapport riche mais confus, qui énumère 50 propositions tout en se montrant dubitatif sur un retour à l’équilibre financier : même en appliquant toutes les mesures d’économies prévues par la Cour des comptes dans son récent rapport de propositions (L’objectif national des dépenses d’assurance maladie, mai 2025), soit environ 20 Mds sur 4 ou 5 ans, l’on ne parviendrait qu’à stabiliser le déficit.  Pour revenir à l’équilibre, il faudrait soit réaliser des économies qui altéreraient fondamentalement les prestations, soit augmenter les ressources. L’alerte est claire : le système joue sa survie et la tentation de faire porter l’effort sur les plus modestes sera forte. Cela a été le cas dans le PLFSS 2026 version d’origine : en plus du traditionnel ticket modérateur, la franchise à la charge des assurés sur les boîtes de médicaments devait passer de 1 à 2 € et la participation demandée pour toute consultation médicale de 2 à 4 €, dans la limite de plafonds annuels passant de 50 à 100 €. Les défenseurs de telles mesures évoquaient une « responsabilisation » des assurés. Mais ces économies ne pèsent que sur les personnes pauvres ou très modestes, dont l’état de santé est plus dégradé que celui des autres catégories sociales. Le risque est que de telles tentatives se renouvellent : on épargnera les riches médecins libéraux et ce sont les malades modestes qui paieront. La politique de santé mérite mieux. Un autre projet devrait être défini.

Quelles orientations d’une politique de santé en faveur de la population ?

 Si la recherche de l’équilibre financier est fondamentale, un projet politique ne peut reposer sur ce seul objectif. Il faudra donc bien construire un projet qui réponde aux besoins de la population tout en étant moins coûteux.

S’agissant des sujets évoqués ci-dessus, il est indispensable de définir des règles  de répartition des médecins sur le territoire pour éviter les déserts médicaux les plus pénalisants, même si on peut souhaiter que ces règles restent souples.

Pour les médecins à honoraires libres, les dispositions en vigueur dans le système OPTAM aujourd’hui optionnel devraient être généralisées : plafonnement des dépassements et obligation de réaliser une part de l’activité avec des honoraires conventionnels.

Les tarifs médicaux devraient être fixés par une autorité indépendante et tenir compte des coûts de revient : c’est le « juste prix » réclamé par l’assurance maladie.

Au-delà, le développement de la prévention, très négligé dans un système de soins axé sur le curatif, est un impératif pour lutter contre une politique de santé qui, malgré son coût élevé, produit des inégalités sociales de santé prononcées. La lecture du Baromètre de santé publique publié en décembre 2025 par Santé publique France montre combien, aujourd’hui, l’état de santé des personnes est lié à leur catégorie sociale et à leurs diplômes. 82,5 % des personnes à l’aise financièrement se déclarent en bonne ou en très bonne santé contre 50,4 % de celles en difficulté financière. Les pathologies déclarées en témoignent : les limitations physiques, le diabète, l’hypertension, les états dépressifs frappent bien davantage les personnes en difficulté financière que les personnes aisées, avec un écart qui peut aller du simple au double. S’agissant de l’hypertension et du diabète, l’écart se creuse davantage encore si on le mesure entre diplômés du supérieur et sans diplômes. Des études antérieures ont montré également que les catégories sociales sont différemment frappées par le cancer et que la mortalité infantile est surtout élevée dans les territoires les plus pauvres.  Des politiques de prévention moins timorées pourraient modifier cet état de fait.

Les difficultés de cette ambition sont fortes : la prévention suppose une présence et une disponibilité accrue des personnels soignants, peu compatible avec un paiement à l’acte, ce qui implique le développement d’une médecine salariée dans des centres de soins de proximité ; le rôle en ce domaine des personnels infirmiers devrait être  massivement développé, projet dont on parle depuis 30 ans sans le réaliser ; en outre, une politique de prévention peut être rentable rapidement mais peut aussi être coûteuse, au moins à court terme : la remise à niveau de la prévention et des prises en charge précoces en psychiatrie en est un exemple ; enfin, la prévention déborde nécessairement sur des domaines que la politique de santé n’a jamais voulu investir (alimentation, qualité de l’eau, polluants et pesticides, conditions de travail et management des entreprises, lutte contre la pénibilité) et que les pouvoirs publics répugnent, à tort,  à réglementer.

Par ailleurs, le système actuel de participation financière des assurés devrait être remplacé par un système de bouclier sanitaire, tel qu’il existe dans d’autres pays (Allemagne), tenant compte des revenus : au-delà d’un certain plafond de dépenses modulable sur les revenus, la participation financière des usagers serait supprimée. Ce dispositif serait plus équitable socialement et permettrait de simplifier radicalement le système actuel d’exonération, celle-ci étant accordée soit en fonction de la situation de santé (dispositif très coûteux des exonérations pour ALD, affections longues et durables), soit en fonction de la cause des dépenses (maternité, accidentés du travail).

Enfin, les structures de prise en charge à domicile des personnes malades ou âgées et les alternatives à l’hospitalisation, qui, il est vrai, se sont fortement développées depuis quelques années (c’est le cas de l’hospitalisation à domicile), devraient être encore renforcées.

Dans le domaine de la santé, l’épisode actuel est tragique : il démontre l’âpreté des professions privilégiées qui veulent maintenir un statu quo qui les avantage au détriment de l’intérêt collectif, et la difficulté des pouvoirs publics à définir et à défendre une véritable politique de santé, dont les charges et les économies seraient davantage justifiées. Face aux échéances qui nous attendent, la voie que semble choisir le gouvernement actuel nous mène dans le mur.

Pergama, 19 janvier 2026