La crise de l’hôpital public date de loin, de très loin, sans doute des années 1980, avec l’institution d’un budget global dont l’évolution était soumise à un taux directeur national fixé de manière restrictive, plus certainement du quinquennat Sarkozy, marqué par un resserrement des contraintes budgétaires imposées aux hôpitaux, malgré les promesses de la campagne présidentielle de « libérer la santé du rationnement ». De fait, c’est à compter de 2006 que les établissements hospitaliers publics deviendront globalement déficitaires, situation qui ne s’est jamais rétablie depuis lors. De 2017 à 2019, la ministre de la santé du premier quinquennat Macron, Agnès Buzyn, se contentera de publier une Stratégie nationale de santé sans impact et de faire adopter une loi du 24 juillet 2019 qui tente d’instituer des ponts entre médecine de ville et médecine hospitalière sans trop s’occuper des difficultés des établissements publics hospitaliers. S’ensuivra au printemps 2019 une crise hospitalière qui montera tout au long de l’année avec, en décembre, la démission de 400 chefs de service.

Il s’agit alors d’une vraie révolte : les exigences des soignants portent, pour l’essentiel, sur une revalorisation salariale, l’augmentation des crédits de fonctionnement de l’hôpital public, des créations de postes, l’arrêt des fermetures de lits et un changement dans la gouvernance de l’hôpital.

A l’automne 2019, face à l’exaspération d’un mouvement qui tenait sur la durée, les pouvoirs publics ont tenté d’apporter, pour la première fois, une vraie réponse à ces problèmes. Le plan « Investir pour l’hôpital » avait un vrai contenu : création de primes pour certaines professions, réévaluation en urgence de l’Objectif national des dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) dans le domaine hospitalier de 2,1 % à 2,4 %, promesse de le maintenir au moins à ce niveau pour la fin du quinquennat, engagement de ne plus baisser les tarifs de la T2A et de les fixer à l’avance pour une durée de 3 à 5 ans, enfin prise en charge du tiers de la dette des établissements pour faciliter l’investissement. La crise pourtant ne s’arrêtera qu’avec le COVID, où les personnels mettront temporairement de côté leurs revendications.

Dès juillet 2020, après la première vague de COVID, le « Ségur de la santé » s’imposera, avec des revalorisations salariales, l’engagement de modifier à la fois l’organisation de l’hôpital, le mode de calcul de l’ONDAM et la tarification hospitalière à l’activité, inadaptée à certaines prises en charge et qui pousse les établissements à « faire du chiffre ». Le gouvernement promet de plus des crédits pour financer les projets des établissements. Le Ségur apportera un mieux mais pas toutes les réponses. Les revalorisations salariales ont oublié certaines professions de santé et les dossiers lourds subsistent, qui n’ont pas trouvé de solutions complètes : réforme du mode de calcul de l’ONDAM, modification de la tarification à l’activité (des efforts ont été faits pour en corriger les effets), amélioration de l’attractivité de l’hôpital (elle est engagée), fréquentation excessive des urgences hospitalières (la mise en place d’un service d’accès aux soins qui oriente les demandes des malades et la régulation des ouvertures du service y aideront). Le second quinquennat Macron ne traitera pas sur le fond tous ces défis, d’autant que le déficit de l’assurance maladie recommence à augmenter, – 11,1 Mds en 2023, – 13,8 en 2024, -17,2 en 2025. Surtout, le déficit des établissements, qui se surajoute au déficit de la branche, s’est aggravé brutalement dans les années récentes.

La situation est enfin prise au sérieux avec le diagnostic posé par un rapport de l’Inspection générale des finances et de l’Inspection générale des affaires sociales, déposé en octobre 2025 et rendu public en février 2026, Face à la gravité de la situation financière des hôpitaux publics, renforcer l’efficience par une intégration territoriale.

Que dit le rapport ?

Il se veut un cri d’alarme sur une situation financière très dégradée à un moment où le système de santé va devoir faire face à des évolutions sans commune mesure avec celles du passé récent : au-delà de la charge croissante d’un personnel hospitalier qui vieillit et qui va donc coûter davantage (augmentation du GVT, glissement vieillesse technicité), il s’agit de la dynamique propre aux dépenses médicales, liée à l’innovation, des investissements nécessaires compte tenu de la vétusté persistante des établissements malgré l’effort du Ségur, du vieillissement de la population, de la prévalence des maladies chroniques, de l’application de la loi du 29 janvier 2025 relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé.

Le constat financier est sombre : la régulation des tarifs hospitaliers, qui a abouti chaque année entre 2010 et 2019 à des baisses tarifaires et une évolution insuffisante de l’ONDAM de 2 % en moyenne sur la période ont conduit à un déficit permanent des établissements, malgré une hausse remarquable de la productivité hospitalière de 2010 à 2019, avec une augmentation des prestations effectuées à personnel constant. Ce déficit s’est accompagné d’une détérioration du climat social et des conditions de travail. Il s’est considérablement amplifié après les années COVID, passant de 1 Mds en 2022 à 1,9 en 2023 et à 2,9 en 2024. La capacité d’autofinancement des établissements ne leur permet plus aujourd’hui de rembourser leurs emprunts.

La responsabilité en incombe pour une bonne part à l’État, qui n’a pas couvert intégralement les charges du Ségur de la santé et, dans une moindre mesure, à une diminution de l’activité qui a fait perdre à l’hospitalisation publique des « parts de marché » par rapport au secteur privé, tant en hospitalisation complète qu’en ambulatoire. La situation financière des établissements est cependant très diverse : ce sont les CHU et les CH à vocation généraliste qui sont les plus touchés, notamment ceux de petite taille, souvent situés dans des territoires dont l’évolution démographique est défavorable.

Le rapport considère toutefois que ces explications n’épuisent pas la question du déficit et qu’il existe, dans les établissements, ou au moins chez certains, des leviers d’amélioration de l’efficience.

Mais prescrire aux établissements de mettre en œuvre toutes les réformes internes propres à améliorer leur situation financière serait difficile et incertain (ils ne peuvent répondre qu’en échelonnant les mesures) et, en tout état de cause, insuffisant pour répondre au problème posé par l’évolution des charges futures : on peut espérer 1 milliard par an des mesures d’amélioration de l’efficience dans les établissements hospitaliers alors que les charges à venir représentent un montant annuel trois fois plus important. La sortie de l’impasse financière ne peut donc se faire en tablant seulement sur les efforts de gestion interne. Un changement global est nécessaire.

Le rapport revient alors à des propositions anciennes dont la traduction concrète a, jusqu’ici, été inégale et a soulevé de fortes oppositions, à savoir une restructuration hospitalière d’ensemble, l’objectif étant de résoudre le problème posé par la taille insuffisante de certains établissements. La réforme de 2016, qui a créé les Groupements hospitaliers de territoire (GHT) pour inciter les établissements à mutualiser certains services et à mener une politique coordonnée de l’offre de soins n’a pas permis une réorganisation décisive et n’a eu que des effets limités. Elle mérite d’être reprise, en accentuant les incitations, voire en allant vers une intégration des établissements, en modifiant en tout cas la nature juridique des GHT appelés désormais à disposer de la personnalité morale.

Tout reste à construire sur ce point : d’abord une doctrine nationale sur la graduation des soins dans un territoire, qui articulerait offre libérale, hôpitaux de proximité et offre hospitalière et prévoirait le développement de l’offre hospitalière en ambulatoire ou de l’hospitalisation à domicile : les établissements restent très marqués par une culture de l’hospitalisation complète qui pourrait trouver des alternatives. Ensuite, une réponse réaliste aux besoins financiers, même si l’on peut demander aux établissements un effort d’amélioration raisonnable de leur productivité. Le calcul de l’ONDAM doit être revu en améliorant l’évaluation du coût des soins par pathologie et en tenant compte de la volonté de résorber le déficit et la dette.

Le rapport considère que ces dernières années ont connu une sorte de repli du mandat politique sur la réorganisation de l’offre, comme si les pouvoirs publics, faute de répondre aux besoins financiers des établissements, relâchaient d’effort en ce domaine : il est vrai que les restructurations ont mauvaise presse et sont difficiles, les élus locaux et le personnel hospitalier restant réticents. Le rapport souligne que l’on ne parviendra pas à retrouver un équilibre financier en agissant comme on l’a toujours fait, en incitant constamment à des efforts d’économies ou à une augmentation de l’activité tout en encadrant uniformément les dépenses d’une manière plus ou moins arbitraire, en tout cas mal étayée. La restructuration du système est un impératif. Le rapport demande un plan national de 2026 à 2029 pour consolider l’ensemble, qui repose sur l’effort de tous, financeurs compris.

S’agissant des établissements hospitaliers publics, les années passées ont oscillé entre plusieurs choix, tous néfastes : l’illusion qu’une rigueur financière imposée d’en haut conduiraient les gestionnaires hospitaliers à des rationalisations qui compenseraient l’insuffisance des financements publics ; puis des mesures de restructuration du tissu hospitalier imposées et mal accompagnées ; puis des mesures « volontaires » de coordination entre établissements sur le fondement d’une réforme indécise et inefficace ; enfin le détournement du regard et l’inaction, avec des paroles lénifiantes adressées aux  soignants que l’on valorise sans les aider.  Compte tenu de la situation financière dégradée des hôpitaux publics et des défis qui les attendent, il y a désormais urgence à agir : les défaillances de la politique de santé sont un des motifs de l’affaissement de la confiance des citoyens.  Mais qui s’en soucie aujourd’hui et qui le fera ?